Ağrı Fiziksel mi, Psikolojik mi?

AĞRI BOZUKLUĞU; Bedende bir ya da daha fazla yerde ağrının varlığı ve buna odaklanma ile karakterizedir. Ağrı, bedensel belirtilerden beklenenden daha yoğun¬dur. Şiddeti gün içinde ve yapılan aktivite ile değişmez, tedaviye yanıt kötüdür, stres etkenleri ile ilişkili olma¬sına karşın hastalar psikolojik açıklamalardan hoş¬lanmazlar. Ağrıyı kanıtlamaya çalışma hastanın temel uğraşı olur abartılı ağrı davranışları görülebilir.

Hekim hastanın ağrısının uygunsuz ya da beklenenden daha fazla olduğunu yargılamamalıdır.
Her yaşta başlayabilir. Cinsiyet oranı bilinmemektedir.
AĞRI; fiziksel olduğu kadar ruhsal bir yaşantıdır. Beden hasarını işaret eden öznel bir deneyimdir. Sinir hücrelerinde ne olduğunu değil kişinin ne hissettiğini anlatır. ACI ; ağırlıklı olarak fiziksel anlam taşır.
Ağrı algılanması duygular ve içinde yaşanılan durumlarla değişir. 
Örneğin sıkıntı durumları anksiyete (kaygı) pasif ve kaçamayacak durumda olmak ağrı şiddetini artırabilirken, önemli bir spor karşılaşması şiddetli bir kavga ya da savaş gibi aşırı uyarılma durumları ağrı duyarlılığını azaltabilmektedir.
Duygularını tanımama, düş gücünün olmaması ve içe yönelik düşünme ile tanım¬lanan aleksitimi de ağrı hastalarında sık olarak görül¬mektedir 

AĞRI VE PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR
Bazı ağrı hastaları birincil tanıları psikiyatrik bir hastalık olmasına karşın, hastalıklarının doğası gereği psikiyatri dışı kliniklere gitmeyi tercih etmekte, tetkik¬ler yapılması ve izlenme beklentileri ile kardivoloji, nöroloji, gastroenteroloji, algoloji gibi kliniklere ya da sağ¬lık ocaklarına başvurabilmektedir. 
Ankara'da yapılmış olan Dünya Sağlık Örgütü'nün uluslararası bir çalışma-sında, ülkemizdeki temel sağlık hizmetlerinde ruhsal sorunlar araştırılmış ve sağlık ocağına başvuran hasta¬lar içinde ;
•    kronik bedensel hastalığı olmayanların %27,1'inde psikiyatrik tanı saptanırken, 
•    kronik beden¬sel hastalığı olanların %40,4'ünde ruhsal hastalık sap¬tanmıştır 

AĞRININ BİR BELİRTİ OLDUĞU RUHSAL BOZUKLUKLAR
Somatoform bozukluklar
•    Somatizasyon bozukluğu
•    Hipokondriyazis
•    Konversiyon bozukluğu
•    Ağrı bozukluğu
Anksiyete bozuklukları
•    Panik bozukluğu
•    Yaygın anksiyete bozukluğu
Hezeyanlı  bozukluk
•    Somatik tip
cınsel ağrı bozuklukları
•    Dispareni
•    Vajinismus
Uyum bozukluğu (fiziksel belirtilerle giden)

AĞRI ve DEPRESYON BİRLİKTELİĞİ
ANKSİYETE kaygı; yeni başlayan ağrıda 
DEPRESYON ; uzun süreli ağrılarda en sık görülen ruhsal belirtidir.
AĞRI-DEPRESYON birlikteliğini anlamamızda ağrının üç boyutu yani algısal, duygusal ve bilişsel boyutları önemlidir.
Nöronlardaki kalıcı değişiklik ancak bu kanallara müdahale ile değiştirilebilecektir. Bu da bize hastaların tedavisini düzenleme de biyopsikososyal model içinde ki yaklaşımların ne kadar önemli olduğunu vurgulamaktadır.
Ağrılı uyaranla depresyon yanıtını öğrenen bir hasta da depresyonun düzelmesi yalnızca ağrının giderilmesi ile mümkün değildir. Algısal boyutun yanı sıra duygudurumu ve bilişsel değerlendirmeleri ele almak gerekmektedir.
DEPRESYON İLAÇLARI hem kronik ağrıda hem de depresyonda etkilidir. Kronik ağrı ile depresyonun biyolojik zemininde nöronal iletim aracıları ortaktır.
FİBROMİYALJİ, ROMATİZMAL HASTALIK, YARALANMA, KANSER ağrısı gibi farklı nedenlerle psikiyatristlere başvuran hastalarda tanıya göre ruhsal sorunlar da çok farklılıklar göstermektedir. 
    AĞRI KISIR DÖNGÜSÜ 
Uzun süren ağrılarla baş etmeye çalışan, günlük yaşamı, işleri aksayan kişiler de zamanla kalıcı davranış değişiklikleri de oluşabilmektedir.
Uzun süre ağrı çeken kişiler tartışmacı, öfkeli, sorumluluktan kaçan sürekli yakınan  biri haline gelebilmektedir.
Ağrısı ile etkin şekilde başa çıkamayan hastalar da hemen hemen kaçınılmaz biçimde ANKSİYETE  ve DEPRESYON izlenmektedir .
Anksiyete ve depresyon ise ağrı algısını artırıp gerekli egzersizleri yapma tedaviye uyum gibi olumlu başa çıkma düzeneklerini bozarak hastayı kısır döngüye sokabilmektedir.
Bazen ağrı ilk nedeninden bağımsız olarak sembolik bir anlam da kazanmaktadır. Önce fiziksel belirti aracılığı ile iletişim, bu gerçekleşemeyince yardım çağrısı ve son olarak da reddedilen yardım isteğinin belirtisi olarak ağrı biçimin¬de açıklanmaktadır.
    AĞRI BOZUKLUKLARI İÇİN RİSKLİ HASTALAR
       Risk faktörleri:
•    Depresyon geçirmiş olmak
•    Yaşamla başa çıkmada güçlükleri olan
•    Sosyal destekleri olmaması.
•    Bazen aile üyeleri de farkın da olmadan olumsuz ya da kötü uyumlu başa çıkma davranışlarını teşvik edebilirler. 
•    Örneğin hasta ağrısı nedeniyle inledikçe ilgi ve şefkat gösterip onun daha önceden reddettikleri isteklerini yaparken hasta ayağa kalkıp işlerini yapar hale gelince ona yardım etmeyi bırakıp onu unutabilir ya da tüm işleri hastaya bırakma gibi davranışlar gösterebilirler.
•    Araştırmalarda çok fazla olumsuz düşünceleri olan, ça¬resizlik ve yetersizlik duyguları içindeki hastaların daha şiddetli ağrı hissettikleri tersine düşük ağrı bildiren kişilerin daha etkin ve daha az endişeli oldukları bildirilmektedir 
•    Çocukluk döneminde anne-babadan ayrı kalma, hastaneye yatış, fiziksel istismar
    PSİKOSOSYAL ETMENLER
Ağrının algılanması ve ağrı yakınması sosyokültürel et¬kenlerle de değişebilmektedir. Ağrının kabul gördüğü toplumlarda, kişiye ailede ve işte ağrı ile ayrıcalık sağ¬landığında ya da sosyal yapı ağrı ile iletişime onay verdiğinde ağrının algılanması ve ağrı yakınmaları artmak¬tadır. 
                       NÖROTİK AĞRI DAVRANIŞI
Ağrı ile ilgili patolojik ruhsal düzenekler hipokondri ile konversiyon-somatizasyon uçları arasında yer almak¬tadır.
HİPOKONDRİYAZİS grubundaki hastalarda, patoloji ile aşırı ilgilenme, belirti açıklamalarını yeterli ve ikna edi¬ci bulmama, her türlü bedensel algı ile çok fazla meş¬gul olup araştırma biçiminde davranışlar izlenir. 
Hasta¬ların kendi endişelerinin fazlalığı konusunda iç görü eğilimleri olmasına karşın, ağrının ruhsal durumla bağ¬lantısını şiddetle inkar ettikleri izlenir. 
Belirtileri rahat¬lıkla tartışır, ancak yaşamlarının ayrıntılarını aynı rahat¬lıkla konuşamayabilir ve genellikle de yaşamlarında her şeyin yolunda olduğunu söylerler. 
Sorumlulukla¬rından uzaklaşabilir, başkalarına bağımlı hale gelebilir¬ler. Bu konuda psikodinamik bakış açısından, kendini cezalandırarak suçluluk duygusunu azaltma motivas¬yonundan söz edilmektedir. 
Yine bu kişilerde çevrele¬rine ve özellikle de kendilerine bakan kişilere karşı öf¬ke, yakınma ve güven verici/yatıştırıcı davranışlara ya¬nıt vermeme gibi davranışlar izlenebilir.
KONVERSİYON grubundaki hastalar ise ağrıdan yakınır, fakat bu konu ile aşırı ilgilendiklerini inkar ederler. Ruhsal sorunlarını konuşabilir ama bağlantıyı görmek¬te güçlük çekerler.
Ender olarak sadece bir tipin belirgin olduğu hastalar olsa da, genellikle her iki davranış modelinin birlikte izlendiği bildirilmektedir 
    DEPRESİF BOZUKLUKLAR
Depresyon ve kronik ağrı arasında iki yönlü bir ilişki vardır, uzun süren ağrı depresyona yol açabilir ya da depresyonu olan hastalar ağrı yakınması ile başvurabilir.
Depresyonun tanınması her zaman kolay olmayabi¬lir. Belirtiler soyut olduğu için bazı hastalara zayıflık, yetersizlik ya da tembellik gibi gelebilir, bedensel belir¬tilerle kederlerini, yaşamdan tat almadıklarını anlat¬maya çalışabilirler.
Depresyon hastaları baş ağrısı, sırt ağrısı, mide sorunları ya da karın bölgesinde hissettik¬leri kramplarla başvurabilir. 
Alkol, madde ve analjezik (ağrı kesici) maddelerin kötüye kullanımı altta yatan depresyonu gizleyebilir.
Araştırmalarda, kronik ağrılı hastalarda %20-80 gibi değişen oranlarda depresif belirtilere rastlanmaktadır. 
    ANKSİYETE (KAYGI) BOZUKLUKLARI
Anksiyete ağrı algısını artırır ve ağrı da anksiyeteye ne¬den olur. Ağrısı olan hastaların %30'unda panik bozuk¬luğu, yaygın anksiyete bozukluğu görülebilir. Ağrı teda¬vi edildiğinde ise hem anksiyete hem de ağrı yakın¬ması azalır. 
Bir araştırmada ağrının da içlerinde olduğu somatik belirtileri olan yaygın anksiyete bozukluğu hastalarında 18 yaş öncesi cinsel tacizin %25 gibi yük¬sek bir oranda olduğu görülmüştür 
    SOMATOFORM BOZUKLUKLAR
Daha çok psikiyatri dışı kliniklere başvuran ve ruhsal yakınmalarını bedensel bir sorun gibi anlatan somato¬form bozukluğu hastalarının ayırıcı tanısı kolay değildir. Bir bedensel hastalıkla birlikte bulunması, ayırıcı tanıyı daha da zorlaştırır. Bedensel sorunun derecesi ile kişi¬min tepkisinin ağırlığı arasındaki farkı ayırt etmek de güçtür.
Somatizasyon bozukluğunda hastalar psikiyatri dışı kliniklere başvurur, psikiyatri hekimine sevk edilseler de gelmez ya da işbirliğine istekli olmazlar. Farklı sağ¬lık kurumlarını deneyerek çok sayıda tetkik yaptırabilir, daha önceki tetkikleri gizleyebilirler. 
    HİPOKONDRİYAZİS
Bu hastalarda ağrı, bazen temel yakınma olarak kar¬şımıza çıkmaktadır.
    KONVERSİYON BOZUKLUĞU
Burada kalp, göğüs, kol ağrısı gibi yakınmalar ana ya¬kınma olabilir. Konversiyon bozukluğunda da ağrı bo¬zukluğunda olduğu gibi çocuklukta stres verici yaşam olaylarının daha fazla olduğunu gösteren çalışmalar vardır 
    KİŞİLİK BOZUKLUKLARI
Ağrı bozukluklarına eşlik eden kişilik bozuklukları da araştırılmıştır; A kümesi kişilik bozuklukları ağrı grubunda daha yüksek düzeyde izlenmiştir.
    KRONİK AĞRİ BOZUKLUĞUNUN TEDAVİSİ
Kronik ağrı bozukluğu, etkin tedavisi güç olan bir ra¬hatsızlıktır. Neden ve etki farklılıkları hem seçilecek tedavi yöntemlerini hem de tedavi süresini etkiler. Kişiye özel tedavi programları oluştururken birçok etme¬ni dikkate almak gerekir.
Birden fazla disipline ait profesyonelin birlikte çalıştığı ekipler, farklı tedavilerin hastanın ihtiyaçlarına göre düzenlenip "kişiye özel" bir tedavi paketinin hazırlan¬masında çok yararlı olmaktadır. Psikiyatristin ekipteki rolü iki ana kanalda işleyebilir.
Birincil tanı psikiyatrik olma¬sa da uzun süre ağrı çeken kişilerde psikiyatrik bozuk¬luklar tabloya eklenebilmektedir. Psikiyatri hekiminin diğer görevi ağrılı hastalıklara eşlik eden ruhsal sorunları tanıyıp (depresyon, anksiyete bozukluğu, vb.) teda¬vilerini düzenlemesi ve hastaları izlemesidir.
 Bu konu¬da hastaya özel bir tedavi programı oluşturulmalı ve biyolojik geri bildirim (biofeedback), gevşeme, hipnoz gibi psikolojik yöntemler,uygulanmalıdır.
Ağrı tedavisinde basamaklı tedavi benimsenmiştir. Doku hasarına bağlı durumlarda ilk tedavi seçeneği ağrı kesici ilaçlardır. Kronik ağrı bozukluğunda ise mümkün olduğunca daha fazla aktiviteye önem veril¬meli ve buna karşın daha az ağrı kesici ilaç kullanılma¬lıdır.

Uzm.Dr. Sevilay ZORLU
Psikiyatrist & Psikoterapist
www.antalyaterapipsikiyatri.com
www.antalyacinselterapi.com
Şirinyalı Mh. İsmet Gökşen Cad.
1528 S. Şahbaz Apt. K:2 D:5
Tel: 0 (242) 316 98 99
facebook.com/antalyaterapipsikiyatri
https://twitter.com/DrSevilayZorlu