İsviçre Peynirindeki Delikler ve Tecrübeli İşçi Yanılsaması

"Atın iyisine doru, yiğidin iyisine deli derler" ama en nihayetinde  insanoğlunun kâmil de olsa hata yapmaya meyilli doğasını tek cümlede özetleyen bir cümle var: "Beşer, şaşar."

Çalışma hayatında yaşanan en acı iş kazalarının ardından adliye koridorlarında yankılanan o tanıdık savunmayı bilirsiniz: "Yaralanan çalışanımız yılların ustasıydı, gerekli tüm eğitimleri almıştı, kendi anlık dalgınlığı ve özgüveni yüzünden baretini takmadı, kazaya kendisi sebebiyet verdi..."

​Kulağa ilk bakışta mantıklı gibi gelen bu savunma, iş hukuku ve iş sağlığı güvenliği yargılamasında adeta kağıttan bir kule gibi yıkılmaya mahkumdur. 

Zira Yargıtay’ın yerleşik içtihatları ve 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nun ruhu; çalışanın ustalığına veya tecrübesine değil, işverenin organizasyonel kusuruna ve denetim yükümlülüğüne bakar.

Yüksek yargı, iş kazası analizlerinde modern kaza biliminin en önemli sacayaklarından biri olan "İsviçre Peyniri Modeli" yaklaşımını benimsemektedir.

​Bu modele göre; bir kazanın meydana gelmesi için savunma katmanlarındaki tüm deliklerin üst üste gelmesi gerekir.

​Birinci katman: İşçinin insani faktörlerden (yorgunluk, dalgınlık, rutinleşme, aşırı özgüven) kaynaklı anlık hatasıdır.

​İkinci katman: O anlık hatayı felakete dönüştürmeyecek sensörlerin, acil stop butonlarının, makine koruyucularının yani teknik önlemlerin varlığıdır.

​Üçüncü katman ise: Saha denetimi ve organizasyondur.

​Yargıtay emsal niteliğindeki kararlarında açıkça bunu vurgular: (Yargıtay 12. Ceza Dairesi, E. 2022/3411, K. 2023/1842).

Yüksek Mahkeme; sırf baret veya emniyet kemeri teslim tutanağına imza attırmayı işvereni sorumluluktan kurtaran bir kalkan olarak görmez.

Yargıtay’a göre; "Kişisel koruyucu donanımı vermek yetmez, onun sahada kesintisiz kullanıldığını denetlemek ve işçinin hata yapabileceği öngörülerek mühendislik/toplu koruma tedbirlerini (sensör, bariyer, file) almak zorunludur."

İsviçre Peyniri Modeli ile tanınan İngiliz psikoloji profesörü ve iyi bir kaza bilimci olan ​James Reason’ın ifade ettiği gibi; "İnsan doğasını değiştiremeyiz ancak insanların çalıştığı koşulları değiştirebiliriz".

Yılların ustası da olsa insanoğlu robot değildir; dalgınlaşabilir, anlık bir hevesle risk alabilir.

İşverenin ve sistemin asli görevi, çalışanın bu insani hatasını tolere edecek ikincil emniyet şebekelerini kurmaktır. "Ben zimmetle verdim, gerisine karışmam" demek, insan hayatını tamamen şansa ve çalışanın anlık insafına terk etmektir.

​Netice itibarıyla yüksek yargı, "O zaten tecrübeliydi" kolaycılığını tamamen reddetmekte; iş sağlığı ve güvenliğini çalışanın kişisel yetkinliğine bırakmayacak kurumsal bir sorumluluk olarak tanımlamaktadır.

Baret zimmetlemek vicdanı da hukuki sorumluluğu da aklamaya yetmez. Zira adalet, kağıt üzerindeki imzalara değil; sahada alınan somut tedbirlere, kurulan güvenli sistemlere ve korunan canlara bakar.